Додаток 4
до пункту 5.2 Порядку контролю за додержанням
ліцензіатами ліцензійних  умов провадження
господарської діяльності з проектування, монтажу,
технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів та проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного
озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам		 
                 
                                                        
           __________________________________________________________
                                                     (назва органу контролю)
                              АКТ
про ________________________________________ 
                              (вид порушення)
                                 від "___"_________ 20___ р.  N_______

За результатами перевірка __________________________________________
                                                                   (найменування ліцензіата)
ідентифікаційний код (номер) ________________________________________
місцезнаходження  _________________________________________________
ліцензія:    серія ____  N ______,   видана "___"____________ 20__р.
на провадження: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (види господарської   діяльності   або його  частки)
згідно з актом перевірки від ____________ N _________________
були виявлені такі порушення     ______________________________________
__________________________________________________________________
              
                      Цей акт є підставою для анулювання ліцензії.
 

Керівник    ліцензіата  (ліцензіат)  або   його   уповноважений    представник

запрошується       на     засідання      комісії    з    питань         ліцензування

Держпожбезпеки   МНС   України,    де   буде   розглянуто   питання    щодо

подальшої дії даної ліцензії (цей запис робиться в акті у разі потреби).

Засідання комісії відбудеться «___» __________ 20__р. о ___ годині

в приміщенні ______________________________________________________

за адресою: _______________________________________________________.

 
Голова комісії:                                          ________________________________
                                                                            (підпис, прізвище та ініціали)
Члени комісії:                                            ________________________________
                                                                            (підпис, прізвище та ініціали)
                                                                   ________________________________
                                                                        (підпис, прізвище та ініціали)

Директор Департаменту контролю

та дозвільної системи
Держпідприємництва України                                                   О.П. Апатенко

Заступник начальника

Державного департаменту
пожежної безпеки МНС України                                                 О.О. Євсеєнко