Додаток 3
до пункту 5.1 Порядку контролю за додержанням
ліцензіатами ліцензійних  умов провадження
господарської діяльності з проектування, монтажу,
технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення,  оцінки протипожежного стану об'єктів та проведення випробувань на пожежну  небезпеку речовин, матеріалів, будівельних  конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного
озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам		 
                 
                                                         
__________________________________________________________________
                                           (назва органу контролю)

                                                        АКТ
                 планової (позапланової) перевірки додержання
                               ліцензіатом ліцензійних умов
                                 від "___"_________ 20___ р.  N_______

Голова комісії   _____________________________________________________
                                                    (посада, прізвище та ініціали)
члени комісії:    _____________________________________________________
                                                    (посада, прізвище та ініціали)
                          _____________________________________________________ 
                                                    (посада, прізвище та ініціали)
Період перевірки   з  "__"__________ 20__ р. 
                               до "__"__________ 20__ р.
__________________________________________________________________
                           (найменування ліцензіата, який перевіряється)
ідентифікаційний код (номер) ________________________________________
місцезнаходження  _________________________________________________
ліцензія:    серія ____  N __________     дата видачі  _____________________
вид господарської   діяльності   (його  частка),  на  який  видано
ліцензію __________________________________________________________
у присутності  керівника ліцензіата - юридичної особи або фізичної
особи   -   підприємця,  або    йогоуповноваженого представника __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                  (посада, прізвище та ініціали)
проведено перевірку діяльності ліцензіата щодо додержання ним ліцензійних
умов даного виду господарської діяльності.
Перевіркою ВСТАНОВЛЕНО: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                (кожне порушення, записане в акті перевірки, має бути
        підкріплено посиланням на відповідний нормативно-правовий акт)

Голова комісії:                                          ________________________________
                                                                            (підпис, прізвище та ініціали)
Члени комісії:                                            ________________________________
                                                                            (підпис, прізвище та ініціали)
                                                                   ________________________________
                                                                        (підпис, прізвище та ініціали)

З актом ознайомлений
та один примірник отримав:       _______________________________________
                                                                 (підпис, прізвище та ініціали керівника
                                                                     ліцензіата (юридичної особи) або
                                                             ліцензіата (фізичної особи - підприємця), або
                                                                   його уповноваженого представника)

Директор Департаменту контролю

та дозвільної системи
 Держпідприємництва України                                                   О.П. Апатенко

Заступник начальника

Державного департаменту
пожежної безпеки МНС України                                                 О.О. Євсеєнко