Додаток 1

до пункту 1.3 Порядку контролю за додержанням
ліцензіатами ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів та проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам

 
                                    
__________________________________________________________________
                                                    (назва органу контролю)  
                                                ПОСВІДЧЕННЯ
                                        на право перевірки ліцензіата
                                 від "____"________ 20___р. N _____

Видане голові комісії       ____________________________________________
                                                                 (посада, прізвище та ініціали)
та членам комісії:        _______________________________________________
__________________________________________________________________
                                                     (посада, прізвище та ініціали)
Для проведення перевірки суб'єкта господарювання         _________________
__________________________________________________________________
                                        (найменування та адреса ліцензіата)
щодо додержання ліцензійних умов провадження
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                             (вид господарської діяльності, що ліцензується)

       у строк з "___" _________ 20__ р.   до   "___" __________ 20__ р.

Керівник органу контролю
(його заступник)                             _____________        ______________________
                                                           (підпис)                        (прізвище та ініціали)

М.П.

      Строк перевірки продовжено

      з  "___" _________ 20__ р.   до   "___" __________ 20__ р.

Керівник органу контролю
(його заступник)                             _____________       ______________________
                                                            (підпис)                     (прізвище та ініціали)

М.П.

Директор Департаменту контролю

та дозвільної системи
 Держпідприємництва України                                                   О.П. Апатенко

Заступник начальника

Державного департаменту
пожежної безпеки МНС України                                                 О.О. Євсеєнко