Додаток 5

                           до Ліцензійних   умов провадження господарської діяльності

                           з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів

                           протипожежного захисту та систем опалення,

                           оцінки протипожежного стану об’єктів

ЗАЯВА

про видачу дубліката ліцензії

_____________________________________________________________________

(найменування органу, який видав ліцензію)

Заявник __________________________________________________________________________________,

                                            (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

__________________________________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)

__________________________________________________________________________________________,

(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)

____________ ,                         ________________ ,                            __________________,

      (телефон)                                                                   (факс)                                                                          (адреса електронної пошти)

 організаційно-правова форма  _______________________________________________________________,

ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи – платника

податків та інших обов’язкових платежів (за наявності)  ______________________,

банківські реквізити  _______________________________________________________________________,

                                                                                                  (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО)

вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _____________________________________

_________________________________________________________________________________________,

види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

серія та номер ліцензії _______________________,

термін дії ліцензії ___________________________.

просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з __________________________________________________

                                                                                                         (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)  

___________________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії:

До заяви додаються документи, зазначені в описі.

___________________________            ____________                 __________________

       (керівник суб’єкта господарювання)                                           (підпис)                                               (прізвище, ініціали)

М.П.                               “____”  ___________ 20___ р.